Pour vos patients : choisir le bon traitement pour le mélanome avancé

par Charles Bankhead, rédacteur en chef, MedPage Today, révisé par Meredith McKean, MD, MPH, chercheuse clinique, programme de recherche sur le mélanome et le cancer de la peau, Sarah Cannon Research Institute, Tennessee Oncology, Nashville

Au début du 21e siècle, seuls 10 à 15 % des patients atteints d'un mélanome avancé vivaient 5 ans, et certaines estimations étaient encore plus basses. Aujourd’hui, près de la moitié des patients atteints d’un mélanome avancé nouvellement diagnostiqué et traités par immunothérapie combinée vivront 5 ans ou plus, et ce pourcentage continue d’augmenter. Le mérite de l’amélioration des perspectives revient en grande partie à deux types de médicaments : (1) des agents ciblés qui neutralisent ou bloquent l’activité de protéines anormales produites par des mutations génétiques dans les tumeurs ; et (2) l’immunothérapie, qui libère le potentiel anticancéreux du système immunitaire humain.

Aucun de ces médicaments ne guérit le mélanome et certains patients ne bénéficient toujours pas du traitement. Les taux de survie au mélanome continuent cependant de s'améliorer à mesure que les médecins et les chercheurs en apprennent davantage sur la biologie et le comportement de la maladie et sur la manière d'utiliser les nouvelles thérapies pour fournir les meilleurs résultats possibles à chaque patient.

Thérapie ciblée

Environ la moitié de tous les mélanomes présentent une mutation dans un gène appelé BRAF. Le médicament vémurafénib (Zelboraf) a été le premier médicament approuvé qui bloque la protéine anormale produite par les mutations BRAF. Les mélanomes BRAF-positifs répondent souvent au vémurafénib, mais les réponses ont tendance à être de courte durée. Il en va de même pour les autres inhibiteurs de BRAF. De plus, les médicaments sont associés à plusieurs types d’effets secondaires, notamment des problèmes de peau, y compris un type de cancer de la peau autre que le mélanome.

Les chercheurs ont découvert que l'administration d'un deuxième médicament ciblant un gène appelé MEK améliore les réponses aux inhibiteurs de BRAF et réduit les effets secondaires. Aujourd’hui, trois thérapies combinées différentes ciblant simultanément BRAF et MEK ont été approuvées pour traiter le mélanome :

Les trois thérapies combinées sont approuvées uniquement pour les mélanomes présentant des mutations BRAF détectées par un test approuvé par la FDA.

Le vémurafénib est toujours approuvé pour le traitement seul, mais n'est utilisé que dans certaines situations, comme pour les mélanomes qui ont progressé sous un traitement combiné ou pour les patients qui ne peuvent pas prendre ou tolérer l'un des traitements combinés.

Immunothérapie

Ce type de thérapie est le résultat de recherches révolutionnaires qui ont conduit à un prix Nobel. Les chercheurs ont découvert que le système immunitaire humain possède une série de « points de contrôle » qui modèrent l'activité du système immunitaire afin d'éviter d'endommager les cellules et les tissus normaux. Les cellules cancéreuses détournent essentiellement les points de contrôle et ralentissent ou désactivent continuellement l’activité anticancéreuse du système immunitaire.

Deux types de médicaments, appelés inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI), ont démontré leur capacité à bloquer l'interaction des cellules cancéreuses avec les points de contrôle et à permettre au système immunitaire de développer une réponse anticancéreuse plus vigoureuse. L'ipilimumab (Yervoy) bloque une protéine connue sous le nom de CTLA-4, qui aide à contrôler le système immunitaire. Le pembrolizumab (Keytruda) et le nivolumab (Opdivo) ciblent une protéine connue sous le nom de PD-1, un autre type d'« interrupteur d'arrêt » pour les cellules immunitaires.

L'ipilimumab, le pembrolizumab et le nivolumab sont tous approuvés pour être utilisés seuls comme traitement initial du mélanome avancé. En réalité, le pembrolizumab et le nivolumab sont utilisés le plus souvent car ils sont mieux tolérés et peuvent induire des réponses anticancéreuses plus puissantes.

Le nivolumab et l'ipilimumab sont également approuvés pour une utilisation en association comme premier traitement du mélanome avancé. Tous les mélanomes ne répondent pas à l’immunothérapie, mais la probabilité d’obtenir une réponse durable, parfois plusieurs années, est plus élevée avec la thérapie combinée.

Les mélanomes avec ou sans mutations BRAF répondent à l'immunothérapie, de sorte que les ICI peuvent être utilisés comme traitement initial pour la plupart des patients atteints d'un mélanome avancé. Cette flexibilité permet aux cancérologues d’utiliser les ICI et les médicaments ciblés en séquence pour le mélanome BRAF-positif.