L'utilisation croissante de médicaments amaigrissants accroît les préoccupations en matière de coûts pour les assureurs et les employeurs

Une nouvelle génération de médicaments amaigrissants, arrivée sur le marché l'année dernière, s'ajoute aux coûts croissants que les employeurs paient pour les médicaments dans le cadre des régimes de santé de leurs employés.

Même si les nouveaux médicaments injectables peuvent aider les personnes obèses à perdre du poids et à réduire les risques de maladies connexes telles que les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux et le diabète, leur coût est élevé.

Mounjaro, un médicament qui devrait obtenir l'approbation de la Food and Drug Administration des États-Unis plus tard cette année pour la perte de poids et qui peut également traiter le diabète, coûte 1 227 dollars par mois, selon Ellen Waalkes, spécialiste principale de la performance des prestataires chez Priority Health.

Lors d'un webinaire organisé cette semaine par Advantage Benefits Group, basé à Grand Rapids, Waalkes a également noté que les médicaments amaigrissants approuvés Wegovy et Saxenda coûtent 1 618 $ par mois.

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"Et les résultats cliniques à long terme sont inconnus", a déclaré Waalkes. « Ce qui est vraiment difficile, c'est que le poids revient après l'arrêt du traitement. Ces médicaments ne sont pas une solution miracle.

Compte tenu du coût des médicaments, les assureurs maladie veulent s'assurer qu'ils sont correctement utilisés et prescrits à une époque où 35 % de la population du Michigan est désormais obèse.

À la lumière de l’utilisation croissante des médicaments amaigrissants, la Blue Cross Blue Shield du Michigan utilise des tactiques telles que l’autorisation préalable pour « vraiment garantir que ces médicaments sont utilisés de manière rentable, mais aussi d’une manière qui soit conforme aux directives cliniques actuelles », a déclaré Allison Olmsted, pharmacienne clinicienne chez le plus grand assureur maladie de l'État.

À compter du 1er octobre, Blue Cross Blue Shield demandera à ses membres utilisant l’un des cinq médicaments amaigrissants – Contrave, Qsymia, Saxenda, Wegovy et Xenical – d’essayer de modifier leur mode de vie par l’exercice et un régime. Ils doivent essayer de changer leur mode de vie pendant au moins six mois avant de recevoir l'approbation d'un médicament amaigrissant.

Les membres de Blue Cross Blue Shield et de Blue Care Network qui utilisent déjà un médicament amaigrissant verront leur période d'autorisation préalable initiale réduite de 12 mois à quatre mois à compter du 1er septembre et devront participer activement à des changements de régime, d'exercice et de mode de vie pour avoir leur autorisation renouvelée. Cette exigence vise à garantir que les médecins assurent le suivi et confirment que les patients tentent de modifier leur mode de vie, a déclaré Olmsted.

L'assureur souhaite que ses membres « suivent un régime alimentaire approprié, fassent de l'exercice ou même s'engagent dans un programme de perte de poids » tel que Weight Watchers ou Noom sous la supervision de leurs prestataires de soins, a déclaré Olmsted. Dans le cas contraire, ils reprendront probablement le poids perdu après avoir arrêté le médicament, a-t-elle déclaré.

"Nous espérons vraiment que les membres n'utiliseront pas ces médicaments à perpétuité, mais qu'ils emploieront plutôt des stratégies holistiques de modification de leur mode de vie tout au long de leur vie pour promouvoir une vie saine", a déclaré Olmsted. « Notre objectif est vraiment de garantir que les membres maximisent l’utilisation des modifications de leur mode de vie, et nous voulons vraiment qu’ils n’utilisent la thérapie médicamenteuse pour perdre du poids qu’en dernier recours. Nous estimons que les médicaments amaigrissants ne devraient en réalité être utilisés que pendant une courte période et que les membres devraient réellement recourir uniquement à la modification de leur mode de vie pour maintenir un poids santé une fois qu’ils sont en mesure d’atteindre ces objectifs de perte de poids.

Dans tout l'État, en mai, les plans de santé gérés par Medicaid payaient plus de 12 millions de dollars par mois combinés pour les médicaments amaigrissants prescrits aux membres, selon Dominick Pallone, directeur exécutif de l'Association des plans de santé du Michigan. Cela se compare à zéro au début de 2022, lorsque les médicaments ont commencé à arriver sur le marché, a-t-il déclaré.

"Nous observons des tendances (de croissance) de 15 % par mois uniquement pour les médicaments anti-obésité", a déclaré Pallone à Grand Rapids Business de Crain. "C'est un rythme dangereux."

Les régimes d'assurance maladie adoptent différentes approches quant à la manière dont ils couvrent les médicaments amaigrissants et lesquels ils couvrent, la couverture dépendant du type de couverture achetée par les employeurs.