FRÊLE

AMSTERDAM, Pays-Bas—Dans une découverte surprenante qui va à l'encontre de plus d'une décennie de recherche menée auprès de patients plus jeunes, un essai multicentrique randomisé mené auprès de personnes âgées fragiles a montré qu'il était préférable d'arrêter les patients par la warfarine et de prendre à la place l'un des médicaments non disponibles les plus récents. Les anticoagulants oraux AVK (NACO) augmentent considérablement le risque de saignement majeur ou cliniquement pertinent.

« Les résultats se sont révélés différents de ceux auxquels nous nous attendions », a déclaré Linda Joosten, MD (Centre médical universitaire d'Utrecht, Pays-Bas), qui a présenté dimanche l'essai Hot Line au congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie. « L'hypothèse de cet essai de supériorité était que le passage d'un AVK à un NOAC entraîne moins de saignements ; or, nous avons observé le contraire.

L’étude a été arrêtée suite à une analyse intermédiaire effectuée par le comité de sécurité et de surveillance des données, « parce que le passage d’un AVK à un NOAC était clairement contre-indiqué », a déclaré Joosten.

Les résultats se sont avérés différents de ce à quoi nous nous attendions.Linda Joosten

Le modérateur de la séance, Carlos Aguiar, MD (Hôpital Santa Cruz, Lisbonne, Portugal), a qualifié les résultats d'« étonnants ». Ce qu’ils devraient retenir, dit-il, c’est qu’« en l’absence de données d’essais contrôlés randomisés, nous devrions être très prudents dans l’extrapolation des données des essais historiques à des populations qui n’y ont pas participé ».

FRAIL-AF a été publié simultanément dans Circulation.

Des découvertes inattendues

Depuis que le premier inhibiteur de la thrombine, le dabigatran, suivi de peu par les inhibiteurs du facteur Xa, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxban, a fait l'objet d'essais cliniques il y a quinze ans, la classe des NACO a constamment démontré sa supériorité sur la warfarine en termes de sécurité, les patients préférant la commodité d’une pilule qui ne nécessite pas de surveillance de l’INR. Mais les patients âgés, en particulier ceux fragiles, ont été exclus de ces essais. Étant donné que cette population est particulièrement sensible aux chutes et aux saignements, l’hypothèse a été que les patients fragiles s’en sortiraient probablement mieux avec les nouveaux agents. Alors que la prévalence de la fragilité dans la communauté est de 12 %, ce chiffre s'élève à 18 % chez les personnes âgées, un groupe qui est également confronté à un risque accru de FA et d'accident vasculaire cérébral.

Comme Joosten l'a noté, les lignes directrices actuelles de l'ESC sur la fibrillation auriculaire, à partir de 2020, précisent que les patients atteints de fibrillation auriculaire nouvellement diagnostiqués doivent être mis sous NOAC (classe IA) ; également, que ceux qui prennent de la warfarine avec un faible temps dans la plage thérapeutique (TTR) devraient passer à un NOAC. Un document de consensus d’experts de 2023 sur la gestion de l’arythmie chez les patients fragiles, publié par l’Association européenne du rythme cardiaque, est allé plus loin en suggérant que les avantages d’un NACO par rapport à la warfarine étaient « probablement cohérents chez les patients atteints de FA fragiles et non fragiles ».

Mais cette extrapolation à partir d’adultes plus jeunes n’avait jamais été testée, ce qui a donné lieu à l’essai FRAIL-AF lancé par les enquêteurs. Joosten et ses collègues, dont le chercheur principal Geert-Jan Geersing, MD, PhD (Centre médical universitaire d'Utrecht), ont randomisé 1 330 patients stables sous AVK pour FA non valvulaire en ambulatoire. L'âge moyen était de 83 ans, un peu plus d'un tiers des patients étaient des femmes, le score moyen de l'indicateur de fragilité de Groningen était de 4 et les comorbidités étaient fréquentes.

L'étude était ouverte et les quatre AOD commerciaux ont été utilisés, le plus courant étant le rivaroxaban (50,2 %), suivi de l'apixaban (17,4 %), de l'edoxaban (16,5 %) et du dabigatran (8,6 %).

À un an, des saignements majeurs et cliniquement pertinents étaient survenus dans 9,4 % du bras AVK et 15,3 % du bras NOAC (HR 1,69 ; IC à 95 % : 1,23-2,32). Analysés séparément, les taux d'hémorragie majeure (2,4 contre 3,6, HR 1,52 ; IC à 95 % : 0,81-2,87) et les saignements cliniquement pertinents (7,4 contre 12,9, HR 1,77 ; IC à 95 % 1,24-2,52) étaient tous significativement plus faibles dans le bras AVK. .

"FRAIL-AF est une étude unique car il s'agit du premier essai randomisé sur les NOAC incluant exclusivement des patients âgés et fragiles", a noté Joosten. "Sans indication claire, le passage des anticoagulants AVK aux anticoagulants NOAC ne doit pas être envisagé chez les patients âgés fragiles atteints de fibrillation auriculaire."